متلازمة نونان: الأعراض والأسباب والعلاج
متلازمة نونان (SN) هي اضطراب وراثي لأنه ينتقل من الأب إلى الابن ، كونه من الميراث الوراثي المهيمن السائد. وهذا يعني أنه مع وجود والد واحد فقط يحتوي على الجين المصاب ، يمكن للطفل أن يصاب بالمرض. (Atilano ، Santomé ، Galbis ، 2013).
بفضل التطورات الحديثة ، تمكنا من اكتشاف الجينات المرتبطة بهذا المرض وغيره من الأمراض المصاحبة. أحدث كتالوجات البحث متلازمة نونان كنوع فرعي ضمن مجموعة واسعة من الأمراض تسمى "عائلة من متلازمات القلب والأوعية الدموية الجلدية العصبية". النوع 1 من الورم العصبي الليفي ، متلازمة القلب والأوعية الدموية أو متلازمة Costello ، من بين أمور أخرى ، هي أيضًا جزء من هذه الفئة.
كانت جاكلين نونان طبيبة أمراض قلب الأطفال التي حققت في عدد من المرضى المصابين بأمراض القلب الخلقية.
في عام 1963 نشر "تشوهات غير قلبية مرتبطة في الأطفال المصابين بأمراض القلب الخلقية" ، حيث وصف بالتفصيل مجموعة من الأطفال الذين قدموا نمطًا ظاهريًا مميزًا للوجه ، وقصر قصير وتشوهات في التجويف الصدري ، بالإضافة إلى مشاكل في القلب. هؤلاء الأطفال عانوا من يطلق عليه اسم متلازمة نونان .
ومع ذلك ، فقد أطلق عليها أولاً "تيرنر من الذكور" ظنًا أنها متلازمة تيرنر ، حتى اكتشف أن هذه الأخيرة نشأت عن تغيرات في الكروموسومات الجنسية.
بدأ الدكتور جون أوبيتز ، وهو طالب من جاكلين نونان ، استخدام مصطلح "متلازمة نونان" عندما اكتشف لدى الأطفال نفس الصفات التي وصفها نونان من قبل في عمله.
لذلك ، في عام 1971 ، بدأ الاعتراف بهذه الفئة رسميًا. أصبح العلماء يدركون تدريجيا الاختلافات بين هذا الاضطراب والشركاء الآخرين ، وتم إجراء تشخيصات مختلفة.
لقد كان بالفعل في التسعينيات عندما تم اكتشاف منطقة من الجينوم ويبدو أنها تؤثر على أصل متلازمة نونان ، مما سهل تمايزها كاضطراب مستقل عن الحالات الأخرى التي كان مرتبكًا فيها.
بفضل العديد من الدراسات ، تم اكتشاف علامات في منطقة كروموسوم 12 تسمى NS1 ، وفي وقت لاحق تبين أن هذا المرض غير متجانس وراثيا (Atilano ، Santomé ، Galbis ، 2013). فشيئًا فشيئًا كانوا يحددون المزيد من الجينات المعنية ومنتجاتها ، والتي ترتبط بالإشارات والأعراض التي سنصفها هنا.
انتشار
من المعروف أنه يظهر ما بين 1 من 1000 أو 2500 مولود حي في العالم بأسره. إنه يؤثر على كلا الجنسين بالتساوي (McGovern، 2015).
وفقًا لـ Ballesta-Martínez (2010) ، لم تُعرف بعد نسبة حالات متلازمة نونان ، ومع ذلك ، فقد تم توثيق الحالات العائلية بين 30 و 75٪. في الحالة الأخيرة ، يكون انتقال العدوى من الأمهات بشكل رئيسي ، في حين أن طفرة انتقال الأليل تكون عادةً بواسطة الأب.
الأسباب
الآلية التي تشرح بداية هذه المتلازمة ليست مفهومة بالكامل. يبدو أنه يرتبط بالطفرات في مسارات نقل الإشارة في جينات RAS و MEK و RAF و ERK ؛ التي لها دور أساسي في تكاثر الخلايا.
50٪ من المرضى لديهم أيضًا طفرات في جين PTPN11 ، بينما 13٪ لديهم في جين SOS1 ، ويظهر ما بين 5 و 17٪ من الحالات في جين RAF1. أقل شيوعًا ، تم اكتشاف طفرات أيضًا في جينات NRAS و KRAS و BRAF و MAP2K1 (McGovern ، 2015).
المظاهرات
يمكن أن يكون الشكل الذي يتم التعبير عنه متغيرًا جدًا (Ballesta-Martínez ، 2010). تبدأ متلازمة نونان في الظهور منذ الولادة ، على الرغم من أن العمر يؤثر على النمط الظاهري للوجه. لذلك ، يصبح الأمر أكثر وضوحًا في مرحلة الطفولة وينعكس مرة أخرى عندما يصل إلى مرحلة البلوغ (McGovern ، 2015).
- حجم صغير (موجود في حوالي 80 ٪ من المرضى) ، ليصبح أكثر وضوحا في فترة المراهقة.
- أمراض القلب الخلقية: تظهر في 80 ٪ من المرضى. يرتبط بالتشوه الصدري ، والتضيق الرئوي الصمامي ، واعتلال عضلة القلب الضخامي من بين الحالات الأخرى.
- فيما يتعلق بالجوانب العصبية ، يمكن العثور عليها في هؤلاء المرضى: اضطرابات النوبات ، نقص التوتر أو الاعتلال العصبي المحيطي.
- في بعض الحالات (حوالي 25 ٪) قد يظهر العجز الفكري. على الرغم من أنهم عادة ما يكونون أقل بقليل من المتوسط ، حيث تبلغ درجة حاصل الذكاء 86.1 (المتوسط يتراوح بين 90 و 110 نقاط).
- التخلف الحركي.
- التشوه القحفي الوجهي ، مثل فرط البطين (الفصل المفرط في مدارات العين) وجسر الأنف المرتفع.
- شقوق Palpebral يميل إلى أسفل.
- مشاكل التعبير اللغوي: تتأثر مورفولوجيا الحنك (الحكة الفك) ، ومشاكل الأسنان وضعف السيطرة على اللسان.
- الرقبة قصيرة ومطوي.
- الحول والأخطاء الانكسارية (المشاكل البصرية الناجمة عن التغيرات في شكل العيون النموذجية لهذه المتلازمة).
- الحول أو العين الكسولة.
- تشوهات في الأذن الخارجية ، والتي قد تشمل آذان منخفضة أو وسادات أذن مدارة أو آذان بارزة أو حلزون سميك.
- فقدان السمع
- التعديلات الهيكلية (Ballesta Martínez ، 2010). القدرة على تقديم الجنف أو الصدر في العارضة ، مما قد يؤدي إلى أن الرئتين وقلب الفرد لا يعملان بشكل صحيح ويتعبان بسهولة أكبر.
- كثرة حركة المفاصل متكررة ، حيث توجد في أكثر من 50٪ من المصابين.
- أهبة نزفية أو سهولة أكبر للنزيف. موجودة في حوالي 55 ٪ من المتضررين. قد تحدث تغييرات في وظيفة التخثر والصفائح الدموية (Ballesta-Martínez، 2010).
- في 25 ٪ من المرضى ، يمكن أن يحدث تضخم الكبد الطحال (تضخم الطحال والكبد).
- التأثيرات التناسلية: مثل الخصية عند الرجال ، مما يعني أن الخصيتين لا تنحدر تمامًا طوال عملية التطور. ما يقرب من 10 ٪ من المرضى يمكن أن تكون التعديلات في الكلى.
- مشاكل في الجلد: مثل الوذمة اللمفية ، حيث يظهر الجلد ملتهبًا أو مطويًا نتيجة لتراكم الليمفاوية داخل الأنسجة تحت الجلد. كما أنها توفر ، في 67 ٪ ، منصات متميزة في الأصابع وأصابع القدم ؛ أو تقرن مسامي (جلد خشن) بنسبة 14 ٪. يمكن أيضًا ملاحظة مناطق Nevus أو lentigines أو "café con leche".
- اقترح Niemczyk et al في عام 2015 أن تظهر نسبة كبيرة من الأطفال المصابين بمتلازمة نونان سلس البول خلال اليوم (36.4 ٪) ، سلس البول الليلي (27.3 ٪) وسلس البراز (11.1 ٪). شيء يبدو أنه يختفي عند بلوغ سن البلوغ.
كيف يتم اكتشافه؟
علامة مبكرة أساسية هي حجم الجنين عند الولادة ، لأنها عادة ما تكون أصغر إلى حد ما من المتوسط. كما سنرى لاحقًا ، قد يكون الوزن أعلى في بعض الحالات بسبب مرافقة التنسج اللمفاوي (Ballesta-Martínez ، 2010).
أولاً ، يجب أن يخضع المصابون بهذه المتلازمة لتقييم شامل لتحديد وجود و / أو جوانب المرض. الفحص العصبي والفيزيائي والوراثي المفصل ضروري. ينصح الاختبارات التالية:
- تاريخ عائلي دقيق: استكشاف ما إذا كانت هناك حالات سابقة أخرى من أمراض القلب الخلقية أو قصر القامة أو ملامح الوجه غير المعتادة أو التخلف العقلي لدى الوالدين أو أشقاء المصابين.
- تقييم مستوى التنمية: تحديد ما إذا كان هناك تأخير. من المفيد اجتياز اختبار يفحص "الحاصل الفكري" (IQ).
- الأشعة السينية للصدر والظهر .
- تقييم القلب مع تخطيط القلب الكهربائي وتخطيط صدى القلب: من المهم استشارة طبيب القلب إذا كان هناك شك في وجود هذه المتلازمة.
- الاختبارات العينية والسمعية .
- الموجات فوق الصوتية الكلوية .
- الرنين المغناطيسي للدماغ وعنق الرحم إذا كانت هناك أعراض عصبية.
- لوحة تخثر الدم .
- إحدى الطرق لتأكيد التشخيص يمكن أن تكون عن طريق إجراء اختبار الحمض النووي للجينات المسببة المعروفة.
تجدر الإشارة إلى أنه يجب عدم الخلط بين: متلازمة Costello أو متلازمة تيرنر أو LEOPARD أو متلازمة كحول الجنين أو متلازمة وليامز أو تأخر النمو (McGovern، 2015).
مضاعفات
- في المرحلة السابقة للولادة ، الشيء المعتاد هو عدم وجود مضاعفات. ومع ذلك ، في بعض الحالات الأكثر شدة قد تظهر polyhydramnios (نقص الامتصاص من قبل جنين السائل الذي يحيط بالجنين ، وتبقى الكثير منه) ؛ الوذمة الجنينية ، الورم الكيسي (ورم يولد في الرأس أو الرقبة) أو خلل التنسج الرئوي الصمامي.
- زيادة طفيفة في خطر الاصابة بالسرطان ، حيث توجد طفرات في جين RAS وفي PTPN11 المرتبطة بكل من متلازمة نونان وظهور أنواع معينة من السرطان.
- احتمال الإصابة باضطراب تكاثر النخاع وسرطان الدم النخاعي.
السبب الأول لوفيات هذا المرض يعتمد على وجود ونوع الأمراض الوعائية الخلقية.
- يمكن أن تترافق مع تدني احترام الذات أو الاكتئاب (Ballesta-Martínez ، 2010).
علاج
يعتمد علاج متلازمة نونان على الأعراض التي تظهر وشدتها. يركز التدخل بشكل أساسي على:
- علاج القلب: من المهم أن يتم فحص وظيفة القلب بشكل دوري. تستخدم الأدوية الفعالة عادة للتخفيف من مشاكل القلب. إذا كانت المشاركة تنطوي على صمامات القلب ، فقد تكون الجراحة مناسبة.
- علاج تأخر النمو أو مشاكل الحركية النفسية: في كثير من الحالات ، تكون مستويات هرمون النمو أقل من المعتاد ، وهذا هو السبب في أنه قد ثبت أن علاج هرمون النمو السوماتروبين فعال ( Norditropin).
رومانو في (1996) درس استجابة هرمون النمو لدى الأطفال الذين يعانون من هذه المتلازمة لمدة 4 سنوات ، مع ملاحظة أن هناك تحسنا ملحوظا في الطول ، حتى نصف المشاركين في مرحلة البلوغ يتجاوز الطول المتوقع.
في البداية كان يعتقد أنه تحسن فقط في حالات المرضى دون حدوث طفرة في PTPN11 ، لكن الأدلة تشير إلى أن استخدامه على المدى الطويل مفيد في جميع المرضى.
- الغذاء الكافي: لأن هذه المتلازمة غالباً ما تسبب مشاكل في الفرد للطعام. في الأطفال حديثي الولادة ، قد يكون من الضروري زرع أنبوب أنفي معدي أو استئصال المعدة.
- علاج صعوبات التعلم: مع البرامج التعليمية الشخصية تكييفها للطفل. إذا تم اكتشافه منذ سن مبكرة للغاية ، فمن الضروري تحفيزه عن طريق إنشاء بيئة مخصبة له.
- جراحة العيون: من المهم إجراء فحوصات مرة كل سنتين على الأقل ، لأنه من الشائع وجود مشاكل في الرؤية في هذه الحالة. في بعض الحالات ، مثل إعتام عدسة العين ، قد تكون هناك حاجة لعملية جراحية.
- علاج النزيف غير الطبيعي: للقيام بذلك ، يجب عليك تجنب حمض الصفصاف (الأسبرين) والمنتجات التي تحتوي عليها. اعتمادًا على ظروف كل شخص ، قد يصف الطبيب أدوية لتنظيم تخثر الدم.
- تحسين المشاكل اللمفاوية: على الرغم من أن الأعراض ليست شائعة جدًا ، إلا أنه من الضروري أخذها في الاعتبار ، لأن وجود أسباب مختلفة لكل المتأثر قد يكون معقدًا لإنشاء علاج صحيح.
في حالة تراكم السائل حول الرئتين والقلب ، فقد يكون من الضروري إدخال أنبوب في الصدر لتصريف السائل. إذا استمرت المشكلة ، يجب استخدام الجراحة.
- حل التعديلات في الجهاز التناسلي البولي: إذا كانت المشكلة تتعلق بالخصيتين التي لم تنحدر ، فمن المحتمل أن تنصح الجراحة. يوصى باتخاذ هذا الخيار قبل أن يبدأ الطفل الدراسة.
إذا كانت عدوى في المسالك البولية ، فسوف يصف الطبيب المضادات الحيوية اللازمة. في المقابل ، إذا تحدثنا عن خلل في الخصية ، يمكن استخدام استبدال التستوستيرون.
يوجد حاليًا العديد من المنظمات والجمعيات التي تقدم الدعم للمتضررين والأسر التي تعاني من متلازمة نونان ، مثل جمعية متلازمة نونان الإسبانية ، وجمعية متلازمة نونان بالأرجنتين أو جمعية متلازمة نونان في كانتابريا ، على سبيل المثال فقط بعض.
منع
بما أن هذا المرض وراثي ، تركز الوقاية على هذا الجانب. هناك حالات تحدث فيها الطفرات لأول مرة (حالات de novo) ، ومع ذلك ، فإنها تغطي أقل من 1٪ ولم يتم بعد تحديد العوامل التي تثيرها.
سيكون لدى المريض المصاب خطر بنسبة 50٪ في كل حمل لنقل هذا الاضطراب إلى نسله ، لذلك يجب على الشخص معرفة هذه المعلومات عند التفكير في تربية الأسرة. إذا تم اكتشاف الخلل الجزيئي ، يمكن إجراء دراسة وراثية قبل الولادة في حالات الحمل في المستقبل.
الشيء الأساسي هو اكتشاف الأعراض في أسرع وقت ممكن ، خاصة إذا كان هناك بالفعل تاريخ عائلي لهذه المتلازمة.
