نزيف تحت العنكبوتية: الأعراض والأسباب والعلاج
نزيف تحت العنكبوتية هو تسرب دم ينتج في الفضاء تحت العنكبوتية. هذا الأخير هو جزء من السحايا الدماغية ، وهو تجويف يدور من خلاله السائل النخاعي. هذا السائل مسؤول عن حماية الدماغ من الإصابات الخطيرة ، فهو بمثابة مرتبة.
الفضاء تحت العنكبوتية يقع بين طبقة العنكبوتية والجافية ، وهما من الطبقات الثلاث من السحايا الدماغية. هذه أغشية تدعم وتغذي وتحمي الدماغ والحبل الشوكي.
السبب الأول لنزيف تحت العنكبوتية هو تمزق تمدد الأوعية الدموية (تمدد جدران الشرايين أو الأوردة). بشكل أكثر ندرة ، يمكن أن يكون سبب تشوه شرياني وريدي.
تمدد الأوعية الدموية المتكيسة ، أي انتفاخات تشبه الكيس في جدار الشرايين ، هي الأكثر شيوعًا. هذه تتوافق مع 95 ٪ من تمدد الأوعية الدموية التي تمزق والتي يمكن أن تسبب نزيف تحت العنكبوتية.
بشكل عام ، تنشأ تمدد الأوعية الدموية في الفروع الشريانية في قاعدة الدماغ. يمكن أن تحدث في مضلع ويليس (وتسمى أيضًا الدائرة الشريانية الدماغية) أو بالقرب منها. تم العثور على أكبر تمدد الأوعية الدموية في الشريان الدماغي الأوسط.
المناطق الأكثر تضررا من تمدد الأوعية الدموية هي: تقاطع الشريان السباتي مع شريان التواصل الخلفي ، الشريان التواصل الأمامي والتشعب الأول للشريان الدماغي الأوسط في الشق سيلفيان.
نزيف تحت العنكبوتية هو حالة يمكن أن تحدث بسرعة ومن الضروري أن يتلقى الشخص المصاب عناية طبية فورية لضمان بقائه. يحدث عادة في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و 60 سنة.
لديها وفيات تصل إلى 30 ٪ في الشهر الأول ، حتى تطبيق العلاجات الأكثر حداثة. نزيف تحت العنكبوتية هو حالة خطيرة يمكن أن تترك عقابيل في 60 ٪ من المرضى. 40٪ من الناجين ما زالوا في حالة تبعية.
نسبة حدوث نزيف تحت العنكبوتية مرتفعة في الولايات المتحدة وفنلندا واليابان ، في حين أنها أقل في نيوزيلندا والشرق الأوسط.
الإصابة منخفضة بشكل خاص في الهنود والأفارقة في روديسيا مقارنة بالأوروبيين ، وهو ما يمكن تفسيره بانخفاض معدل الإصابة بتصلب الشرايين لدى هؤلاء السكان.
الأسباب
كما ذكرنا سابقًا ، فإن تمزق تمدد الأوعية الدموية هو السبب الرئيسي لنزيف تحت العنكبوتية ، حيث يصل إلى 85٪ من الأسباب غير المؤلمة.
قد تكون هناك أسباب أخرى للنزيف بسبب تشوهات الشرايين الوريدية أو اضطرابات التخثر أو استخدام مضادات التخثر.
يمكن أن يؤدي نزف تحت العنكبوتية أيضًا إلى إصابة مؤلمة بسبب حادث مروري أو سقوط.
هناك شروط مختلفة ترتبط بتكوين تمدد الأوعية الدموية الكيسية. على سبيل المثال: ارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين (تصلب جدران الشرايين) ، وعدم تناسق الأوعية الدموية في دائرة ويليس ، والصداع المستمر ، وارتفاع ضغط الدم الناتج عن الحمل ، واستخدام المسكنات والتاريخ على المدى الطويل السكتة الدماغية الأقارب.
على الرغم من أن تمدد الأوعية الدموية ليس خلقيًا ، على الرغم من وجود درجة ما من التصرف الوراثي في ظهوره ، كما يحدث في أمراض الأنسجة الضامة الأخرى. من المعروف أن بعض العائلات لديها ثلاثة أو أكثر من أعضاء الدرجة الأولى أو الثانية الذين لديهم تمدد الأوعية الدموية.
قد تتطور تمدد الأوعية الدموية تحت الجلد بسبب عدم استمرارية العضلات الملساء للطبقة الوسطى في التشعبات في الشرايين. يبرز جدار الشريان من خلال خلل في العضلات ويتولد التكوين الشائك أو "كيس".
الأكياس لها جدار رقيق من الأنسجة الليفية. في هذه تودع الجلطات والفيبرين. يتم تقديمه باعتباره بالون تورم ، ويحدث التمزق عندما يكون هناك ضغط داخل الجمجمة. يمكن أن يظهر هذا لأسباب مختلفة مثل التوتر البدني أو العاطفي ، أو رفع الأشياء الثقيلة ، أو التغوط أو الجنس.
خطر تمزق تمدد الأوعية الدموية يختلف وفقا لحجمها. هناك خطر أقل في تلك التي تقل عن 3 ملليمترات.
يمكن أن يحدث نزيف تحت العنكبوتية في أي عمر ، حتى أن بعض الأشخاص يولدون بأمهات الدم التي يمكن أن تسبب ذلك. يجب أن يتمتع هؤلاء المرضى بمتابعة طبية مستمرة لمنع المضاعفات المحتملة والسيطرة عليها.
النساء أكثر عرضة للإصابة بنزيف تحت العنكبوتية أكثر من الرجال. عوامل الخطر الأخرى التي تزيد من احتمال حدوث نزيف تحت العنكبوتية هي تعاطي التبغ وإدمان الكحول وارتفاع ضغط الدم.
الأعراض
نزيف تحت العنكبوتية هو حالة طوارئ طبية تتطلب عناية سريعة. يجب أن يكون الموظفون الصحيون على استعداد لتشخيصه وإحالة المريض إلى مراكز متخصصة للتدخل بفعالية.
- عند حدوث نزيف تحت العنكبوتية ، هناك زيادة مفاجئة في الضغط داخل الجمجمة. في البداية هناك صداع شديد ومفاجئ. يصفه المرضى بأنه "أسوأ صداع لديهم على الإطلاق" ويمكن أن يؤدي ذلك إلى فقدان الوعي.
- القيء شائع أيضًا ، على الرغم من أن الغثيان وفوبياوفوبيا (الحساسية للضوضاء) وكراهية الضوء (الحساسية للضوء) يمكن أن تحدث بمعزل عن غيرها.
- قد تحدث نوبات الصرع عندما يتم تغيير النشاط الكهربائي للدماغ.
- من ناحية أخرى ، قد يكون هناك ألم في الرقبة ، وخدر في الجسم ، وألم في الكتف ، والارتباك ، والتهيج ، وفقدان اليقظة العقلية.
- في الفحص البدني ، يمكنك أن تجد صلابة في الرقبة ، على الرغم من أنه لا يظهر في بعض الأحيان إلا بعد ساعات من ظهوره.
- يمكن زيادة الضغط داخل الجمجمة إلى منطقة السائل النخاعي الذي يحيط بالأعصاب البصرية. هذا يمكن أن يؤدي إلى تمزق الأوردة في شبكية العين ، مما تسبب في اضطرابات الرؤية.
- خلال اليومين أو الثلاثة أيام الأولى ، قد تكون هناك زيادة في درجة حرارة الجسم ، ولكن لا ترتفع أبدًا إلى 39 درجة تقريبًا.
قد تحدث علامات عصبية مبكرة أخرى بعد نزيف تحت العنكبوتية وتختلف تبعًا لموقع تمدد الأوعية الدموية:
- الشلل النصفي (ضعف في نصف الجسم فقط) ، خاصة عندما يكون هناك تمدد الأوعية الدموية في الشريان الدماغي الإنسي.
- الشلل النصفي (صعوبة طفيفة في حركة الأطراف السفلية): يمكن أن يحدث عندما يكون هناك تمدد الأوعية الدموية في الشريان التواصلي الأمامي أو تشوه شرياني وريدي.
- ترنح مخيخي (فقدان التنسيق العضلي بسبب تورط المخيخ): عندما يكون هناك تشريح في الشريان الفقري.
- شلل العصب القحفي الثالث (يتأثر العصب الحركي ، المسؤول عن عضلات العين). يحدث عندما يكون هناك تمدد الأوعية الدموية في الشريان السباتي الداخلي ، وتحديدا في بداية الشريان التواصل الخلفي.
- شلل IX (العصب البلعومي) والعصب القحفي الثالث عشر (العصب تحت اللسان مسؤول عن تنسيق حركات اللسان): عندما يكون هناك تشريح للشريان الفقري.
يموت ما يقرب من 25 إلى 50٪ من المرضى في أول تمزق في تمدد الأوعية الدموية ، ولكن جزءًا كبيرًا منهم ينجو ويتحسن في الدقائق التالية. قد يحدث تشنج الدماغ (تضييق الشرايين) بعد 4 إلى 9 أيام من التمزق.
التشخيص
على الرغم من أنها واحدة من أكثر الصور السريرية شيوعًا في علم الأعصاب ، إلا أن الأخطاء في التشخيص متكررة جدًا. يمكن الخلط بينه وبين الصداع النصفي ، التهاب السحايا ، نقص تروية الدماغ ، اعتلال الدماغ وارتفاع ضغط الدم والاضطرابات العاطفية.
في كثير من الأحيان يتم اكتشاف نزيف تحت العنكبوتية عند إجراء الفحص البدني. يمكن للطبيب أن يرى أن المرضى يعانون من مشاكل شديدة في الرقبة والرؤية. على الرغم من التحقق من ذلك ، يجب إجراء اختبارات محددة أخرى.
يتم تشخيص نزيف تحت العنكبوتية من وجود الدم في السائل النخاعي. يمكن اكتشاف ذلك من خلال التصوير المقطعي المحوسب أو ثقب الفقرات القطنية.
في 90 ٪ من الحالات ، يمكن ملاحظة هذه العلامة إذا تم التصوير المقطعي في غضون ال 24 ساعة الأولى. إذا كان هذا الاختبار سالبًا ، فيجب إجراء ثقب قطني. هذا يؤكد نزيف تحت العنكبوتية إذا استبعد أن تكون قد أصيبت سفينة عند إجراء ثقب.
التصوير المقطعي المحوسب يساعد على تحديد مكان تمدد الأوعية الدموية ومنطقة خطر الإصابة بالتشنج. عندما يكون هناك كمية كبيرة من الدم يكون هناك خطر أكبر.
بعد التصوير المقطعي ، يجب إجراء تصوير الأوعية الدموية للأوعية الدماغية الأربعة. بشكل عام ، لا يُظهر هذا الاختبار سبب النزيف ، ولكن في حالة تكراره في الأيام التالية ، يمكن ملاحظة تمدد الأوعية الدموية.
إذا لم يثبت أنه تمدد تمدد الأوعية الدموية ، فمن الأفضل إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للبحث عن التشوهات الشريانية الوريدية في الدماغ أو جذع الدماغ أو الحبل الشوكي.
وينبغي أيضًا إجراء تخطيطات القلب التي تظهر تعديلات أو دراسات بالكهرباء في الدم. وهذا هو ، تحليل لقياس مستوى المعادن الموجودة في الدم أو البول.
وبالمثل ، يمكن إجراء فحص دوبلر عبر الجمجمة (الموجات الصوتية التي تسمح بصور المخ والسوائل الدماغية) للتحقق من التشنج الوعائي.
لتحديد وجود نزيف تحت العنكبوتية ، فإن التشخيص التفريقي مهم. بمعنى أنه من الضروري التأكد من عدم الخلط بينه وبين الحالات الأخرى مثل الصرع ، اعتلال الدماغ الأيضي ، تسمم الكحول ، الأورام التي تؤدي إلى حدوث نزيف ، التهاب السحايا ، هشاشة العظام العنقي ، تقلصات عنق الرحم ... من بين أمور أخرى.
تستخدم المقاييس المختلفة أيضًا لقياس شدة النزف تحت العنكبوتية وفقًا لمظاهرها السريرية. الأكثر شيوعا هي مقياس هنت وهيس ، ومقياس فيشر ومقياس الاتحاد العالمي لجراحي الأعصاب.
علاج
يركز العلاج على استبعاد تمدد الأوعية الدموية أو تشوه الأوعية الدموية في الدورة الدموية. يجب أن يتم ذلك على الفور لمنع تكرار النزيف.
يتم تحقيق ذلك من خلال الجراحة ، أو إبطاء أو تقليل تدفق الدم في الأوعية الشريانية المصابة (الانصمام).
يمكن القيام بذلك عن طريق البالونات الموجهة بالقسطرة لفتح الأوعية الدموية. ثم يتم وضع "لفائف" ، والتي تتكون من اللوالب المعدنية اللينة الصغيرة. يتم إدخالها في تمدد الأوعية الدموية بحيث يتم حظر تدفق الدم ومنع الكسر.
يجب علاج المرضى الذين لا يستطيعون إجراء عملية جراحية حتى يتم إجراء العملية الجراحية لهم. هذا يعني أنه يجب أن يكونوا في راحة وبخط مركزي (قسطرة).
يجب قبول الأشخاص الذين يعانون من عجز عصبي كبير في قسم العناية المركزة. يجب استخدام جميع التدابير لتقليل الضغط داخل الجمجمة ، بما في ذلك فرط التنفس ، واستخدام مانيتول (مدر للبول) والتخدير.
يجب أن يكون المريض في غرفة ذات إضاءة منخفضة ومعزولة ومع أدوية لمنع الإمساك والمسكنات إذا لزم الأمر.
قد تحدث النوبات التي تولد تمدد الأوعية الدموية الجديد ، لذلك ، من الضروري إدارة مضادات الاختلاج.
قد يكون من الضروري أيضًا معالجة التشنجات. لهذا ، يتم استخدام الأدوية مثل النيموبيدين أو البابافيرين.
أسلوب آخر هو توسع اللمعة (تمدد الشريان من خلال قسطرة مع بالون يتضخم وينكمش).
يمكن أيضا علاج تشنج الأوعية الدموية عن طريق إحداث ارتفاع ضغط الدم وفرط حجم الدم. يجب أن يتم ذلك بعد تشغيل تمدد الأوعية الدموية ، حيث يمكن أن يحدث التمدد.
مضاعفات
يتسبب نزف تحت العنكبوتية في حدوث مضاعفات غير عصبية هي الأكثر شيوعًا ويمكن أن تسبب الوفاة. هذه المضاعفات يمكن أن تكون عدم انتظام ضربات القلب ، وذمة رئوية ، والتهابات رئوية ، واضطرابات في الكلى ونقص صوديوم الدم (انخفاض مستوى الصوديوم).
من ناحية أخرى ، يمكن أن تكون المضاعفات العصبية:
- إعادة التنفس: يحدث في 30 ٪ من الحالات في الشهر الأول. عندما يكون هناك rebleing هناك معدل وفيات 70 ٪.
- التشنج الوعائي: هو السبب الرئيسي للوفيات في نزيف تحت العنكبوتية.
- استسقاء الرأس: الزيادة غير الطبيعية في كمية السائل النخاعي في المخ. يحدث في 25 ٪ من الحالات.
كل هذه الأضرار يمكن أن تسبب إصابات في الدماغ عن طريق تدمير الخلايا العصبية.
اعتمادًا على منطقة الدماغ المصاب ، قد يعاني الشخص من عقابيل مثل الشلل أو الضعف على جانب واحد من الجسم ، ومشاكل في التوازن ، وفقدان القدرة على الكلام (مشاكل في إنتاج الكلام أو فهمه) ، وصعوبات في الذاكرة ، ومشاكل في التحكم في النبضات ، والتخلص ، إلخ .
توقعات
ما يقرب من 51 ٪ من الناس الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية يموتون. في حين أن ثلث الأشخاص الذين يعيشون على قيد الحياة قد يكونون معتمدين.
تحدث معظم الوفيات في الأسبوعين المقبلين ، لذلك ، بعد تلك الفترة ، من المرجح أن يبقى المريض على قيد الحياة. 10 ٪ منهم قبل تلقي الرعاية الطبية و 25 ٪ في غضون 24 ساعة من النزيف. هذا هو السبب في أنه من المهم أن نرى الطبيب على الفور.
مستوى وعي المريض عند الدخول ، وكذلك عمر وكمية الدم من النزيف ، هي عوامل مرتبطة بالتشخيص السيئ.
فترة التعافي لنزيف تحت العنكبوتية طويلة جداً ويمكن أن تحدث مضاعفات إذا كان المريض أكبر أو يعاني من حالة صحية سيئة. في بعض الحالات ، لا يضمن العلاج تحسن المريض بل ويموت البعض بعده.
يجب التأكيد على أن الاهتمام المبكر ضروري. عندما يعرض الشخص الأعراض الأولى لهذا الشرط ، يجب أن ينتقل بشكل عاجل إلى مركز صحي.
