الحارس الحدث: الخصائص ، والاختلافات مع الحدث الضار والأمثلة
الحدث الخفي هو أي موقف غير متوقع ، لا يرتبط بالتاريخ الطبيعي للمرض ، مما يعرض السلامة الجسدية والصحة وحتى حياة المريض للخطر. بشكل عام ، ترتبط أحداث الحارس بأداء العاملين الصحيين.
ترتبط هذه الأحداث في معظم الحالات بالأخطاء البشرية أو بالأجهزة أثناء عملية الرعاية الصحية. أهمية التحديد الصحيح لأحداث الحارس هي أن معظمها يمكن تجنبها عند تنفيذ بروتوكولات الإجراءات الصحيحة. الهدف هو أن يقترب المعدل من الصفر.
أحداث الحارس لها آثار أخلاقية وقانونية على الموظفين والمؤسسة. على الرغم من أن تنفيذ كل عمل طبي يتحمل مسؤولية فردية ، يجب أن تضمن المؤسسات سلامة المرضى. لهذا ، فإنها تنفذ بروتوكولات العمل في كل حالة ، وكذلك تدابير إشراف كافية.
الخصائص الرئيسية
لكي يعتبر الحدث الضار حدثًا خفيًا ، يجب أن يفي بخاصيتين أساسيتين:
- إحداث ضرر أو تعريض صحة أو حياة المريض للخطر.
- أن يكون مرتبطًا بإجراء أثناء عملية الرعاية الصحية ، حتى لو لم يكن إجراءً طبيًا بحد ذاته.
في هذا المعنى ، النقطة الأولى مهمة جدًا ، نظرًا لوجود ميل إلى تصنيف أي خطأ أثناء رعاية المرضى كحدث خفي ، مهما كان ضئيلًا ، وهذا غير صحيح.
إنه يسبب الضرر أو يعرض المريض للخطر
خذ حالة مساعد المختبر الذي سيأخذ عينة من الدم ولا يمكنه القيام بذلك في أول ثقب ، لكونه ضروريًا للمحاولة مرتين أخريين.
مما لا شك فيه أن هذا يولد إزعاجًا للمريض ، ولكن لا يُعرِّض صحته أو حياته للخطر بأي حال من الأحوال ، بحيث لا يمكن تصنيفه كحدث خفيري.
على العكس من ذلك ، دعونا نرى الحالة التي تم فيها إخبار المريض الذي تم إخباره بثلاث وحدات من الهيبارين ، وبدلاً من ذلك تم إعطاؤه 3 وحدات من الأنسولين لأن الزجاجات كانت مشوشة.
في هذه الحالة ، يمكن أن يسبب تناول الأنسولين نقص السكر في الدم لدى مريض غير مصاب بالسكري ويمكن أن يؤدي إلى الوفاة. لذلك ، هذا هو الحدث الحارس.
ذات الصلة لفعل يؤدي للرعاية الصحية للمريض
إذا سقط المريض من الفراش في المنزل ويتلقى دواءًا معينًا ، فسيكون هذا حدثًا ضارًا ، ولكن إذا حدث السقوط من الطاولة أثناء ذهابه إلى طاولة الأشعة السينية ، فهذا يعد حدثًا خفيًا.
كما ترون ، في كلتا الحالتين يكون السقوط وفي كلتا الحالتين كان عملاً طبيًا بحد ذاته (الحقن ، الجراحة ، الدراسة ، إلخ) ومع ذلك ، في الحالة الثانية ، يعد حدثًا خفيًا ، حيث إنه حدث أثناء النقل داخل مؤسسة صحية لإجراء دراسة تتعلق بالصحة.
نظرًا لأن السقوط قادر على التسبب في أضرار على صحة المريض وحياته ، فإن السقوط الثاني يفي بالشرطين للتأهل كحدث خفي.
الفرق بين الحدث الحارس والحدث الضار
تتميز أحداث الحارس التي يتم إنشاؤها في إطار التدخل الطبي والاعتماد على ظروف البيئة الطبية وأداء العاملين في مجال الصحة.
في المقابل ، فإن الأحداث السلبية لها متغيرات مرتبطة بالمريض ورد فعله (المتغيرات البيولوجية) ، وكذلك العناصر البيئية التي هي خارج سيطرة العاملين في المجال الصحي.
أحداث الحارس الأكثر شيوعا
كما ذكرنا سابقًا ، ترتبط أحداث الحارس بخطأ بشري أو عطل فني أثناء تنفيذ فعل يتعلق بشكل مباشر أو غير مباشر بالرعاية الصحية.
بينما يمكن تصنيف بعض أحداث الحارس على أنها أخطاء طبية ، فإن البعض الآخر لا يصنفها. لهذا السبب ، يتم الخلط بين المصطلحين في بعض الأحيان عندما يتداخلان في الواقع في وقت ما ، لكنهما لا يتشابهان.
من بين أحداث الحارس الأكثر شيوعًا:
- سقوط المريض.
- الإصابات الناجمة عن عطل المعدات.
- العمليات الجراحية في المكان الخطأ.
- تنفيذ الإجراءات الخاطئة.
- التأخير في تنفيذ علاج لأي ظرف من الظروف.
- الارتباك في إدارة الدواء.
- إدارة منتجات الدم التي كانت موجهة لمريض آخر.
- بيان و / أو إدارة الأدوية بطلان.
القائمة طويلة ويمكن تمديدها أكثر ، وتشمل مجموعة واسعة من الأعمال الطبية وشبه الطبية. هذا هو السبب في رصد ومراقبة الأحداث الحارس مهم جدا.
وبالمثل ، فإن تطوير بروتوكولات تهدف إلى تجنب الخطأ البشري وفشل المعدات أمر في غاية الأهمية. الهدف من أحداث الحارس هو الاقتراب من الصفر.
أمثلة
بعض الأمثلة على أحداث الحارس هي:
- تم قطع المريض مع ورقة فضفاضة من كرسي متحرك.
- تم تشغيل العين اليمنى بدلا من اليسار
- تمت محاولة إجراء عملية جراحية كاملة للصدمات عند الإشارة إلى السيطرة على الضرر.
- يتم تشغيل المريض المصاب بالتهاب الزائدة الدودية بعد 24 ساعة من الدخول لأنه لا توجد مواد أو أفراد لإجراء العملية من قبل ، على الرغم من أنه تمت الإشارة إلى القيام بها في أقرب وقت ممكن.
- المريض الذي يتلقى الأنسولين بدلاً من الهيبارين.
- قد تصل الحالة إلى مركزين كرويين: A للمريض 1 و B للمريض 2. ولكن عندما يتم وضعهما ، هناك فشل في التحقق ويتلقى كل مريض المركز الكروي الذي يتوافق مع الآخر.
- المريض الذي يعرف بحساسية البنسلين يتلقى جرعة من هذه المضادات الحيوية.
شبه خطأ
أخيرًا ، من المهم أن نذكر هذه الأخطاء. هذه ليست أكثر من أحداث الحراسة المحتملة التي تم تجنبها لأن بروتوكولات التحكم والإشراف تعمل بشكل صحيح.
على سبيل المثال اثنين من الأحداث الأكثر شيوعا الحارس المذكورة سابقا. قد يكون أن منتجات الدم كانت تعطى للمريض الخطأ. ومع ذلك ، نظرًا لأنه يجب أن يتم توقيع رقم نقل الدم من قبل الطبيب والممرضة والمحلل الحيوي ، لاحظ أحد المسؤولين الخطأ وقام بتصحيحه.
ويمكن تطبيق الشيء نفسه على جراحة العين الخطأ. في هذه الحالة ، كان يُعتقد أن العين اليمنى ستُجرى ، لكن في قائمة الطبيب المختص وأخصائي التخدير ، كان من الممكن التأكد من أن الجراحة المبرمجة كانت في العين اليسرى ، وبالتالي تجنب حدوث خطأ خطير.
في كلتا الحالتين ، يتم تصنيف الأحداث على أنها حالات شبه فاشلة ، معتبرا أنها كانت حادثة تم إحباطها بسبب التنفيذ الصحيح لتدابير الرقابة.
