حدث Quasifalla: الخصائص والأمثلة

الحدث شبه المعيب ، والذي يُطلق عليه أيضًا الفشل تقريبًا أو شبه الفشل ، هو أي إجراء يمكن أن يتسبب في حدوث حدث ضار ، ولكن لحسن الحظ أو بالتدخل في الوقت المناسب ، لم يحدث. في بعض الآداب ، يُفترض أيضًا أن السبب الرئيسي هو الخطأ الطبي الذي لم يتم تحديده ، على الرغم من وجوده ، لذلك لا يوجد سجل له.

تحديد وتحليل quasifallas يسمح بتحديد مواطن الضعف المحتملة في نظام الرعاية الصحية ونقاط قوتها ، بالنظر إلى أن بعض عناصر النظام المذكور كان قادرا على تحديد وإيقاف الحدث الضار.

في المقابل ، يتمثل الحدث الضار في أن الضرر الذي لحق بالمريض أثناء عملية الرعاية الطبية ، مما تسبب في إطالة فترة الاستشفاء و / أو بعض العجز في وقت الخروج.

تستخدم مصطلحات الأحداث السلبية وشبه الفشل بشكل عام في أنظمة مراقبة جودة الرعاية الصحية لمعالجة قضايا سلامة المرضى وإدارة المخاطر في المستشفى.

الخصائص الرئيسية

في المجال الصحي ، يعد تسجيل أحداث quasifalla مهمًا جدًا ، نظرًا للبحث عن جودة الرعاية وسلامة المرضى. أهم خصائص الحدث quasifalla هي كما يلي:

- حدث شبه الفشل له ضرر محتمل للمريض.

- عند اكتشافه قبل حدوث حدث ضار ، يسمح للنظام الصحي بتحديد قوته.

- تشير بعض الدراسات إلى أن أحداث quasifallas يمكن أن تكون من نوعين: تلك التي يتم اكتشافها قبل الوصول إلى المريض وتلك التي تصل إلى المريض ولكنها لا تسبب أضرارًا.

- تكرار الحدث ينطوي على احتمال مهم لنتائج سلبية خطيرة ، مما يشير إلى أن هناك فشل عملياتي في الرقابة الإدارية للصحة.

- هذا النوع من الأحداث متكرر إحصائياً أكثر من الأحداث الضارة ، على الرغم من أن معظمها غير مسجل على هذا النحو.

- العوامل أو العناصر المؤثرة في هذا النوع من الأحداث هي: احتمال حدوث خطأ بشري ، وتعقيد العلاج أو الإجراء ، وأوجه القصور في النظام الصحي.

خطأ بشري

فيما يتعلق بالخطأ البشري في المجال الصحي ، فإنه يُعد جانبًا من جوانب الاهتمام الكبير لأنه على الرغم من أن المهنيين الصحيين هم من بين الأكثر تأهيلًا وتفانيًا ، إلا أنهم يعملون في أنظمة بها عيوب.

ويترتب على ذلك أن السيطرة على مخاطر المرضى وتسجيل الأخطاء في النظام تعتبر ذات أهمية حيوية.

التعقيد ليس مرادفا للفعالية

يجب أن يكون النظام مصممًا بحيث يكون من السهل فعل الشيء الصحيح ومن الصعب ارتكاب الأخطاء. ومع ذلك ، هذا لا يعني أنه يجب أن يكون معقدًا بالضرورة ، لأن النظام الأكثر تعقيدًا ، من وجهة نظر نظامية ، أكثر عرضة لحدوث أخطاء.

إن نظام الرعاية الصحية الذي يتم فيه تقليل عدد الخطوات التي يتعين تنفيذها والتي تتحكم في المتغيرات والإجراءات الواضحة ، سوف يتجنب أوجه القصور التي قد تكون كامنة فيه.

يجب أن يكون تسجيل كل حدث quasifalla في أي نظام إلزاميًا ، على الرغم من أنه غالبًا ما يتم تجاهله. يؤدي هذا الموقف إلى الفشل في اكتشاف أوجه القصور في النظام قيد الدراسة ويصبح هذا الموقف هو الحدث الضار التالي المحتمل.

أمثلة على أحداث quasifallas

كما هو موضح أعلاه ، تصنف بعض الدراسات حول هذا الموضوع أحداث quasifallas إلى نوعين: تلك التي تم اكتشافها قبل الوصول إلى المريض وتلك التي تصل إلى المريض ولكنها لا تسبب أي ضرر.

بناءً على ذلك ، يمكن أن يحدث ما تم اكتشافه قبل الوصول إلى المريض بسبب نقاط القوة في النظام نفسه والضوابط التي تخطط لها المنظمة ، أو عن طريق التدخلات غير المخطط لها (فرصة).